Entrez votre adresse courriel et no de téléphone
pour confirmer votre rendez-vous
avec
Prénom:
Nom:
Les numéros de téléphone sont utilisés seulement afin de confirmer le rendez-vous.
Courriel:
RAMQ:
(Cette information est requise seulement pour les rendez-vous médicaux)
Tél. à domicile:
Tél. au travail:
Envoyez-moi les rappels de mon rendez-vous par SMS
Tél. cellulaire: